מערכת הבריאות בארה"ב הינה ברובה ככולה מערכת פרטית, נניח בצד את הדיון כיצד יתכן שבריאות זו לא זכות יסוד אבל נשק זו זכות בסיסית.
קל מאוד ללכת לאיבוד בסבך שבין קבלת שירותים רפואיים דרך נבכי הבירוקרטיה, הבירורים ועולם המושגים. להלן מספר נקודות עקרוניות, לאחר מכן מושגי חובה שיש להכיר, דוגמא מספרית ומושגים משלימים. 1. ספק שירות רפואי משמעותו כל גורם המספק שירות רפואי ישיר או עקיף, כגון: רופא מטפל, מתקן (בית חולים, מכון רפואי), צוות עזר רפואי, רופא מרדים, רדיולוג, מעבדות (בדיקות דם, פתולוגיה) וכו'. 2. כל ספק שירות רפואי שצרכתם את שירותיו, יוציא לכם חשבוניות לתשלום, פרקטיקה מקובלת היא שלאחר קבלת טיפול מצפים לקבל חשבוניות שונות מגורמים שונים. הנ"ל רלוונטי בעיקר לאחר טיפולים שהם מעבר לסטנדרט של ביקור רופא, אבל גם לאחר ביקור רופא יתכן ותקבלו חשבונות שונים (לדוגמא, עבור ביצוע בדיקות דם, משטח גרון וכו'). כמובן שככל שהטיפול מורכב יותר, סביר להניח שגורמים רבים יותר יהיו מעורבים, בין אם פגשתם אותם ישירות (בית חולים, רופא מטפל וכו'), ובין אם בעקיפין, מפאת אופי עבודתם (טכנאי, רדיולוג, שירותי מעבדה, פתולוגיה, רופא מייעץ וכו'). 3. אחד הפרמטרים החשובים ביותר למזעור עלויות הוא קבלת טיפול רפואי מספקי שירות רפואי שהוא In-Network/Preferred עם חברת ותוכנית ביטוח הבריאות הספציפית שלכם. הסבר נוסף מופיע מטה, אבל בעקרון ספק המוגדר In-Network המשמעות היא שלחברת הביטוח שלכם יש חוזה עמו, לכן העלויות שהוא יכול לגבות עבור כל פעולה מוגבלים וידועים מראש (Allowance). אך חשוב יותר, החלק שלכם בתשלום הוא קטן משמעותית מאשר ספק שהוא Out-Of-Network, הסבר נוסף מטה, כולל חשיפת פוטנציאלית ל Balance Billing בחלק מה States. 4. למען הסר ספק, האחריות למזעור עלויות היא אחריותכם הבלעדית, עליכם לוודא שכל שרשרת הספקים שיספקו לכם שירותים, מוגדרים In-Network. לדוגמא, במידה ונדרש ביקור רופא, קל לבדוק מראש שמדובר ברופא שהוא In-Network, אך בסיום הביקור, במידה ונדרש לבצע בדיקת דם, או שליחה של משטח גרון למעבדה, אם לא תוודאו שהמעבדה שאליה תלכו או שאליה ישלחו עבורכם את הדגימה, גם היא In-Network, אתם עלולים לקבל חשבונות מנופחים. על מנת לסבר את האוזן, עלות ממוצעת לביצוע בדיקת דם סטנדרטית ללא ביטוח היא כ 1,500$ (לא טעיתי בסכום), אם תבצעו את הבדיקה במקום שהוא לא In-Network, סביר להניח שתאלצו לשלם את חלק הארי מהסכום הנ"ל. הנ"ל מסתבך ככל שהפעולה הרפואית מורכבת יותר ומעורבים בה גורמים רבים יותר, מצד שני, כאשר מדובר בפרוצדורה שהיא In-Patient (אשפוז) קיים בד"כ תהליך של Prior-Authorization. כלומר, תהליך בין ספק השירות הרפואי לבין חברות הביטוח, שבו טרם ביצוע הפרוצדורה, המרפאה מעבירה את כל המידע (CPT Codes וכו') על התהליך המתוכנן ומקבלת אישור מראש. הבעיה היא שלא תמיד ניתן לדעת הכל מראש (אם כי יש אפשרות שחברת הביטוח תכסה תשלומים במקרה של משהו מאוד לא צפוי ו/או שלמבוטח לא היתה שליטה עליו). בנוסף, שבהרבה מקרים (תלוי בחברת הביטוח) לא ניתן לבצע Prior-Authorization לפרוצדורות שהן Out-Patient (כלומר, מגיעים למתקן הרפואי למספר שעות לביצוע פרוצדורה פולשנית לדוגמא, ומשתחררים בסופה). ולכן מעבר לכך שיש לוודא מראש מול חברת הביטוח שברמה העקרונית, במידה ויש הצדקה רפואית, הפרוצדורה מכוסה, יש לוודא מראש, כאמור, שכל הגורמים הרפואיים הם In-Network. אך לא תמיד ניתן לוודא את הכל ב 100%, דוגמא קלאסית הם רופאים מרדימים, ברוב המקומות פשוט לא ניתן לדעת מראש מי יהיה הרופא המרדים ולכן לא ניתן לבדוק שה NPI שלו הוא In-Network. לפעמים ניתן לבדוק עם בית החולים ו/או עם הספק שאחראי לביצוע ההרדמה, האם כל הרופאים המרדימים הם In-Network עם חברת ותוכנית הביטוח (לעיתים יש מספר ספקי הרדמה וצריך לוודא עבור כולם). אך לא נדיר מצב שבו פשוט לא ניתן לדעת מראש מי יהיה הרופא המרדים והאם הוא In-Network, ועל מנת לסבר את האוזן, הרדמה עבור פרוצדורה פשוטה יחסית שאורכת כחצי שעה עולה בממוצע כ 2,000$ (ללא ביטוח). על בסיס אותו רציונל יש לבדוק מי המעבדות שיהיו מעורבות בתהליך (בד"כ יש מספר אופציות והמטופל פשוט יבחר את המעבדה שהיא In-Network עם הביטוח שלו, אבל באחריותו לבקש לעשות זאת). 5. פעמים רבות רופאים עובדים בבית החולים, אבל לא עבור בית החולים, ולכן גם אם בית החולים הוא In-Network, זה לא אומר שגם הרופאים כפופים לאותו חוזה מול הביטוח (הרבה פעמים הם לא). לא חסרות דוגמאות של אנשים שלא טרחו לבדוק באופן יסודי, הגיע לניתוח מורכב ויצאו עם חשבון של מאות אלפי דולרים0. לעיתים הם נדרשים לשלם את הכל (ופושטים רגל), לעיתים חברת הביטוח מבצע מו"מ ספציפי עם ספקי השירות (שעשויים בכל רגע להעביר את החובה לגבייה חיצונית) או נעתרת לעזרת המטופל. לעיתים יש סיוע מגורמים שונים, לעיתים חוקי ה State הם לטובת המטופל, אך ללא ספק מדובר בשבעת מדורי גהינום ועל כך שבארה"ב אנשים פשוט בשל חוסר יכולת לשלם על טיפול רפואי, אין צורך להכביר במילים. 6. כקוריוז, מעניין לדעת שבממוצע כ 50% מהאמריקאים מבוטחים דרך מקום העבודה, כ 30% דרך Medicare/Medicaid, כ 10% מבוטחים באופן עצמאי וכ 10% לא מבוטחים, ועל הקשר שבין מקום עבודה לביטוח בריאות, ניתן לקרוא כאן: https://www.griffinbenefits.com/employeebenefitsblog/history-of-employer-sponsored-healthcare אמ;לק: לאחר מלחמת העולם השנייה היה חשש מאינפלציה וערעור הכלכלה, עבר חוק שהגביל את יכולת המעסיקים להעלות את שכר העובדים ולכן המעסיקים הכניסו את נושא הביטוח כהטבה פטורה ממס. Premium עלות חודשית לאדם/משפחה (בין אם משלמים באופן פרטי ובין אם מקום העבודה משלם את הכל/באופן חלקי). Co-pay תשלום קבוע וידוע מראש של השתתפות עצמית לכל סוג של שירות רפואי בזמן קבלתו. לדוגמא: 15$ לביקור רופא, 35$ לביקור רופא מומחה, 15$ לתרופת מרשם, 250$ ביקור במיון וכו'. בהתאם לחוק פדרלי, כל הפוליסות כוללות פטור מ Co-pay עבור בדיקות מסויימות (בדיקות Preventive Care מסויימות, חיסונים, בדיקות סקר מסויימות ויעוצים מסויימים). תחת Affordable Care Act (אובאמה-קר) יש סוגים נוספים ללא תשלום, הפטור יהיה בד"כ רק עבור ביקור ב In-Network Providers (ראו בהמשך). יש לשים לב שהחיוב הוא לא Per Visit אלא Per Service, ויתכן שבביקור לטובת בדיקה מסויימת שהיא חינם תבוצענה פעולות נוספות. לדוגמא עלות ביקור אצל הרופא לקבלת התוצאות או שליחת בדיקת הדם למעבדה שהיא Out-Of-Network (יש לברר איזו מעבדה היא In-Network ולבקש מהמרפאה לשלוח אליה). In-Network vs. Out-Of-Network
לדוגמא, הולכים לרופא ועלות הביקור היא 250$, אם הרופא הוא In-Network אז זכאים לתעריף מופחת (Allowance), של 150$ (נניח), חברת הביטוח משלמת לרופא 120$ והמטופל משלם 30$ (זה ה Co-pay שלו), אך אם הרופא הוא Out-Of-Network, התעריף יהיה 250$ (מכיוון שחברת הביטוח לא הגיעה להסכם על תעריף מופחת). חברת הביטוח עדיין תשלם (בד"כ) 120$, אבל את השאר ישלם המטופל (130$) - Balance Billing שבעקרון מותר כאשר אין הסדר עם חברת הביטוח (ראו פירוט מטה). או שלעיתים המטופל יצטרך לשאת בכל העלות של 250$. Deductible השתתפות עצמית שרק לאחריה הביטוח יתחיל להשתתף בתשלומי החשבונות, לדוגמא, אם ה Deductible הוא 1,000$, אז רק לאחר שהמבוטח ישלם מכיסו 1,000$, אז הביטוח יתחיל להשתתף בתשלומים. ה Deductible מתאפס כל שנת ביטוח. בד"כ תשלומים המבוצעים גם לספקי Out-Of-Network נכללים בחישוב ה Deductible, בד"כ Co-pay לא נכלל בחישוב ה Deductible. אם תוכנית הביטוח היא משפחתית, יש לשים לב האם סעיף זה הוא Aggregate Deductible. קרי, האם ההסתכלות היא כללית סך הכל עבור כל הוצאות המשפחה, ללא התחשבות באדם ספציפי, או Embedded Deductible, המוסיפה לסך הכללי גם תקרה עבור אדם יחיד. כאשר יש Embedded, הביטוח יתחיל לשלם מוקדם יותר כאשר יש בן משפחה ספציפי עם חשבונות גדולים, מצד שני, יקח זמן רב יותר למשפחה להגיע ל Deductible הכללי ובאופן כללי, פוליסות עם Aggregated יהיו בד"כ עם Premium נמוך יותר. בד"כ יש ערך Deductible שהוא ברמת האדם הספציפי וגם משפחתי (שהוא קטן יותר מסך כל ה Deductible של בני המשפחה). לדוגמא, 350$ לאדם או 700$ למשפחה (של 4 נפשות, לדוגמא). Co-insurance אחוז ההשתתפות העצמית מכל חשבון, לאחר תשלום ה Deductible. לדוגמא, אם ה Co-insurance הוא 20%, אז לאחר תשלום של כל ה Deductible, הביטוח ישלם 80% מכל חשבון. (עד אשר המבוטח יגיע ל Out-of-pocket maximum כמתואר בסעיף הבא, ואז הביטוח ישלם 100% מכל חשבון) Out-Of-Pocket Maximum הסכום המקסימלי בשנת הביטוח שהמבוטח ישלם אשר לאחריו חברת הביטוח תכסה 100% מהחשבונות. לדוגמא, בביטוחי ה Affordable Care Act (אובאמה-קר) הנמכרים ב Marketplace (ראו בהמשך), ה Out-Of-Pocket Maximum לשנת 2017 הוא 7,150$ לאדם ו 14,300$ למשפחה, אבל המספרים שונים בביטוחים אחרים. תשלומים המבוצעים לספקי Out-Of-Network אינם נכללים בחישוב זה ולכן תאורטית בלתי מוגבלים. גם כאשר ה Deductible הוא Aggregated (כלומר, הסתכלות משפחתית כוללת), בן משפחה אחד לא ישלם יותר מ individual out-of-pocket maximum בביטוח המשפחתי, גם אם ה Aggregated Deductible הוא יותר מ individual out-of-pocket maximum. לדוגמא, אם בביטוח המשפחתי Aggregated Deductible הוא 10,000$, בן משפחה אחד לא ישלם יותר מ 7,150$, אלא לאחר שיגיע למספר זה, הביטוח ישלם עבורו (בלבד) את כל השאר. Lifetime/Annual Maximum מגבלה כוללת על תקרת הסכום שחברת הביטוח תשלם בשנה/כל החיים למבוטח, מגבלה זו כבר אינה חוקית יותר ככל הנוגע לשירותים חיוניים (למעט פוליסות ליחיד שנמכרו לפני מרץ 2010). סיכום של סוגי התשלומים משלמים את הפרמייה החודשית של הביטוח ע"מ שהוא ישאר בתוקף, כאשר הולכים לרופא או לבית החולים משלמים את ה Co-pay לפי הפוליסה או תשלום מלא אם אין כיסוי, ממשיכים לשלם עד אשר הסכום (לא כולל ה Co-pay בד"כ) מגיע עד לגובה ה Deductible השנתי. לאחר מכן חברת הביטוח משלמת חלק גדול מהחשבונות (בד"כ בין 60%-90%) בהתאם ל Coinsurance, וזאת עד הגעה ל Out-of-pocket maximum השנתי שלאחריו חברת הביטוח משלמת את הכל, עד שמסתיימת שנת הביטוח או שמחליפים ביטוח (מה שמגיע קודם). דוגמא מספרית יוני הוא רווק עם פוליסה שעולה לו 400$ בחודש, ה Deductible הוא 1,200$, יש Co-pay לפי סוג השירות (שלא נספר ב Deductible), ה Coinsurance הוא 20% וה Out-of-pocket maximum הוא 6,000$. יוני הלך לבדיקה כללית שנתית שכללה גם בדיקת דם, מכיוון שהמרפאה היתה In-Network לא היה תשלום כלל, גם לא Co-pay מכיוון שבפוליסה יש בדיקת Preventive Care חינם. במהלך הבדיקה הרופא המליץ על בדיקת נוירולוג, שהמליץ על ביצוע MRI, הביקור אצל הרופא המומחה (נוירולוג) שהיה In-Network עלה 50$ כ Copay והביטוח שילם את היתר. יוני חיפש מרפאה In-Network לביצוע ה MRI, שגובה 1,000$ לבדיקה, כולל עלות הרדיולוג והפענוח, את ה 1,000$ יוני צריך היה לשלם, מכיוון שהוא עדיין לא הגיע לתקרת 1,200$ Deductible לפי הפוליסה. הבדיקה יצאה תקינה, עד כה יוני שילם השנה 1,050$ (ה 50$ לא נספרים לתקרת ה Deductible). לאחר כחודשיים, עדיין בתוך שנת הביטוח, יוני שבר את היד ונסע לחדר המיון In-Network, עבור הטיפול בחדר המיון יוני שילם 100$ כ Co-pay ובנוסף קיבל חשבון של 3,400$. מכיוון שיוני שילם עד כה השנה רק 1,000$ עבור ה Deductible מתוך תקרה של 1,200$, הוא שילם 200$ מתוך החשבון של 3,400$ ובכך הגיע לתקרה של 1,200$ עבור Deductible שנתי, ומתוך חשבון של 3,200$ לחדר המיון הוא שילם 640$ שהם 20%, בהתאם ל Coinsurance שלו, והביטוח שילם את השאר. עד כה יוני שילם 1,990$ בשנת הביטוח הנוכחית, ובמידה ויזדקק לשירותים נוספים עד תום שנת הביטוח, הוא ימשיך לשלם 20% מהחשבונות, עד שיגיע ל 6,000$ ואז חברת הביטוח תשלם את כל השאר. סוגי ביטוח
כיסויים חשוב לבדוק מה הפוליסה מכסה: בדיקות רפואיות, בדיקות תקופתיות, טיפול ואשפוז במצב חירום, טיפול ע"י רופאים מומחים, רפואה מונעת, תרופות מרשם, כיסוי בדיקות/טיפולי שיניים/עיניים, רפואה שיקומית, רפואה אלטרנטיבית, טיפולים נפשיים, טיפולים בבית המבוטח/מוסד, טיפול במחלות כרוניות ונכות וכו'. אם כי יש רשימה של מינימום נדרש ע"פ חוק. בנוסף, יש לוודא האם הכיסוי הוא רק עבור המדינה בה מתגוררים/המעסיק או גם במדינות אחרות. אופן הרכישה של פוליסה באופן עצמאי
Balance Billing וחיובי Out-Of-Network נושא רחב ושנוי במחלוקת, ברמה העקרונית זהו מצב שבו ספק השירות הרפואי מחייב את המטופל בסכום שחברת הביטוח לא מכסה, לדוגמא, אם עלות הטיפול הוא 2,000$ וחברת הביטוח משלמת רק 800$, אז המטופל עלול לקבל חשבון של 1,200$. חוקיות הנושא היא גם לא בהכרח ברורה וגם משתנה בין מדינות בארה"ב, יש מדינות שבהן נושא זה אסור לחלוטין ומדינות שלא תמיד. באופן עקרוני, הנושא אמור להיות לא חוקי כאשר מדובר ברופא הנמצא ברשת של חברת הביטוח (In-Network) וחוקי כאשר הרופא מחוץ לרשת (קרי, אין לו הסכם עם הביטוח). (וגם לא חוקי כאשר מדובר ב Medicare/Medicaid כאשר לספק השירות יש הסכם עמם) ובנוסף בד"כ תלוי בסוף הביטוח (HMO בד"כ אסור, PPO פחות). כלומר, אם מקבלים טיפול מספק מחוץ לרשת, אז פרט לתשלום בהתאם לקטגוריה של Out-Of-Network בפוליסה, הספק עשוי לחייב את המטופל בהשלמת הסכום שהוא קיבל מהביטוח, שאליו הוא לא מחוייב ואין לו הסכם עמו, אלא אם ספציפית נושא זה אסור באותה המדינה. בנוסף, חיובים נוספים יכולים להתרחש כאשר מקבלים טיפול מספק בתוך הרשת (בית חולים לדוגמא), אבל אפילו בלי לדעת מקבלים טיפול מרופא מחוץ לרשת, בתוך אותו בית חולים, לדוגמא, רדיולוג המפענח את הבדיקה, מעבדה שמבצעת בדיקת דם, שירותי מיון (שלא מעט פעמים עובדים רופאים מחוץ לרשת בתוך בית חולים ברשת). כלומר, החשיפה היא כפולה, גם תשלום עבור Out-Of-Network למרות שהמטופל הגיע למקום In-Network ומעבר לכך, אם אין איסור חוקי, גם חשבונית Balance Billing. כדי למזער את נושא ה Balanced Billing וחיובי Out-Of-Network באופן כללי (גם כאשר ה Balanced Billing לא חוקי), יש לוודא מראש שגם המתקן, גם כלל הבדיקות וגם כל הצוות הרלוונטי הוא חלק מהרשת, לנסות לדעת, לוודא ולבקש שכלל הפעילות תהיה In-Network, שיידעו מראש אם מישהו או משהו נמצא מחוץ לרשת. בנוסף, פעולת הסבר מול חברת הביטוח על כך שלא היתה לכם שליטה על העברת העבודה מחוץ לרשת (בעיקר במצבי חירום), ולכן אינכם אמורים לשלם אלא הביטוח אמור לכסות זאת. בנוסף, כדאי לבקש מראש הערכה של עלויות הטיפול מקצה לקצה (לפני הטיפול, הטיפול עצמו ומעקב) לבדוק האם Balance Billing חוקי באותה המדינה (ואם לא, אז להתלונן בפני הגופים הרלוונטים), לבקש מחברת הביטוח להתערב, להתמקח עם ספק השירות שאולי יעדיף לקבל סכום נמוך יותר במקום להעביר את החוב לגבייה חיצונית וכמובן לבדוק היטב את החשבוניות ולוודא שאין טעויות, תמימות יותר או פחות. בברכת בריאות איתנה, איציק חבקוק
3 Comments
|